Traumi_Cranici_00Pubblichiamo una sintesi della lezione, dal tema “Traumi cranici e spinali”, della Dott.ssa Francesca Mazziotta tenuta giovedì 12 dicembre 2016.

 

 

TRAUMI CRANICI: DEFINIZIONI

In dipendenza del meccanismo e dell’agente traumatico si possono avere:

  • Traumi cranici chiusi: dovuti allo scivolamento/rotazione di strutture a diversa densità (emisferi su tronco encefalico, effetto da contraccolpo) con integrità della scatola cranica;
  • Traumi cranici aperti: rottura degli involucri ossei e meningei, possibile fuoriuscita di materia cerebrale.

Sulla base delle conseguenze cliniche del trauma si possono avere:

  • Trauma cranico non commotivo (o minore):
    • Nessuna perdita di coscienza, nessuna conseguenza organica sul SNC.
  • Traumi cranici commotivi:
    • Lievi: punteggio GCS > 12;
    • Moderati: punteggio GCS tra 9 e 12 oppure > 12 ma lesione di interesse chirurgico in TC;
    • Gravi: punteggio GCS < 9.

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TRAUMI CRANICI: EPIDEMIOLOGIA

  • Non commotivi: ignota;
  • Commotivi (dati USA):
    1. Lievi: 131/100.000/anno
    2. Moderati: 15/100.000/anno
    3. Gravi: 14/100.000/anno
  • Più frequenti in età 15-25 anni, nel sesso maschile, nei residenti di piccole città;
  • Prima causa di morte nella fascia di età 15-25 anni;
  • Cause di trauma cranico:
    1. Incidente stradale (50% traumi);
    2. Cadute accidentali o da lavoro domestico (20-30%, più frequenti in donne, bambini e anziani);
    3. Incidenti sul lavoro non domestico;
    4. Arma da fuoco (12% traumi).

Alcool concausa frequente.

LESIONI PRIMARIE

  • Focali:
    • Fratture ossee;
    • Emorragie cerebro-meningee:
      • Extradurale;
      • Subdurale acuto;
      • Subdurale cronico;
      • Subaracnoidea/intraventricolare  traumatica;
      • Ematoma intraparenchimale traumatico.
    • Focolaio lacero-contusivo emorragico;
    • Ferite penetranti.
  • Diffuse:
    • Danno assonale diffuso.

FRATTURE OSSEE

  • Possono essere prive di conseguenze o associate a danno di altre strutture o associate a penetrazione di materiale all’interno del parenchima con rischio infettivo:
    • Danno a carico dei nervi cranici;
    • Danno a carico dei seni paranasali;
    • Danno a carico orecchio interno;
    • Rinoliquorrea.
  • Spesso associate a sanguinamento esterno (otorrea, rinorrea..).

              Traumi_Cranici_01

LESIONI EMORRAGICHE

  • Ematoma extradurale:
    • Rottura arterie meningee, con aumento rapido componente ematica (emergenza NCH!!);
    • Fenomeno dell’intervallo libero frequente;
    • Terapia chirurgica (evacuazione).
  • Ematoma subdurale acuto:
    • Rottura vene “a ponte” o vene corticali;
    • Mortalità elevata (tendenza a riformarsi dopo intervento);
    • Terapia NCH.
  • Ematoma subdurale cronico:
    • Più frequente > 60 anni e etilisti o terapia anticoagulante;
    • Traumi cranici minori;
    • Intervallo: settimane o mesi.
  • Emorragia subaracnoidea posttraumatica:
    • Prognosi benigna con remissione sintomatologica completa (se isolata) nella maggioranza dei casi.

                            Traumi_Cranici_02

FOCOLAIO LACERO-CONTUSIVO EMORRAGICO                       

  • Lesione parenchimale emorragica, con necrosi;
  • Può comportarsi come un processo occupante spazio;
  • Non chirurgico, specie se multiplo.

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DANNO ASSONALE DIFFUSO

  • Danno diffuso a carico della giunzione tra corteccia e sostanza bianca e/o a carico del mesencefalo;
  • Solitamente prognosi grave;
  • Non chirurgico.

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LESIONI TRAUMATICHE SECONDARIE

Seguono di ore o giorni le lesioni primarie dirette.

  • Edema cerebrale:
    • Focale o diffuso;
    • Aumento pressione intracranica;
    • Possibile erniazione.
  • Idrocefalo;
  • Danno anosso/ischemico:
    • Legato alle difficoltà respiratorie, in genere in fase acuta;
    • Legato alla rottura vasale;
    • Legato all’aumento pressione intracranica;
    • Legato a crisi epilettiche/stato di male epilettico.

POSSIBILI CONSEGUENZE CLINICHE

  1. Morte encefalica;
  2. Stato vegetativo persistente;
  3. Danno cognitivo permanente (demenza posttraumatica);
  4. Alterazioni neurologiche focali;
  5. Epilessia posttraumatica;
  6. Psicosi postraumatica.

GESTIONE TRAUMA CRANICO MODERATO/GRAVE

  • Intubazione e sedazione su strada e ricovero in ambiente rianimatorio   (prevenzione danno anossico secondario);
  • Terapia chirurgica delle lesioni emorragiche;
  • Monitoraggio e trattamento dell’ipertensione endocranica:
    • Coma barbiturico;
    • Terapia antiedemigena.
  • Monitoraggio e trattamento dell’evoluzione neurologica:
    • EEG;
    • Potenziali evocati (somatosensoriali aa.sup., acustici precoci);
    • Neuroradiologia seriata.
  • Monitoraggio/trattamento delle complicanze infettive e trofiche:
    • Decubiti;
    • Lesioni articolari;
    • Atrofia muscolare;
    • Trombosi venosa profonda.

TRAUMI SPINALI: LESIONI DELLA COLONNA VERTEBRALE E/O DEL MIDOLLO PROVOCATI DALL’IMPATTO CON AGENTE ESTERNO.

TRAUMI SPINALI: EPIDEMIOLOGIA

  • Incidenza: 15-40 casi/milione/anno;
  • Prevalenza delle lesioni permanenti: 800/milione abitanti;
  • Più frequenti nel sesso maschile e nella fascia di età 15-25 anni;
  • Secondo picco di incidenza nelle età avanzata, per traumi di minore entità, a causa della mielopatia spondilosica.

TRAUMI SPINALI: CONSEGUENZE

  • Frattura vertebrale amielica (non danno midollo spinale);
  • Frattura vertebrale mielica (danno midollo spinale);
  • Lesione cono/cauda, associato o meno a frattura;
  • Lesione midollare in assenza di frattura;
  • Ematoma epidurale/subdurale midollare (raro).

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LESIONI MIDOLLARI: SINDROMI

Dipendono dalla sede del danno midollare e dall’estensione di questo.

  • Transezione completa:
    • Cervicale alta: tetraplegia, alterazioni respiratorie, disautonomia con ipotensione; anestesia con eccezione distretto cranico;
    • Cervicale bassa: paraplegia, danno periferico aa. sup., sintomi disautonomici, anestesia “a livello”;
    • Toracica: paraplegia e anestesia aa. inf.;
    • Lombare: lesioni periferiche aa inf., alterazioni sfinteriche ed erettive.
  • Sindrome spinale anteriore: danno  motorio e sensitivo termico/dolorifico, con propriocezione mantenuta;
  • Sindrome spinale centrale: possibile quadro dell’”uomo nella botte” (danno motorio prossimale);
  • Sindrome di Brown-Sèquard (emilesione): paralisi e perdita propriocezione ipsilaterale, anestesia termo-dolorifica controlaterale.

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TRAUMA SPINO-MIDOLLARE: GESTIONE

  • Esistono unità operative specifiche (UNITA’ SPINALE UNIPOLARE) a gestione multidisciplinare (ortopedico, urologo, neurologo, neurochirurgo, fisiatra, psicologo);
  • Stabilizzazione della lesione ossea (anche chirurgica);
  • Trattamento chirurgico (es. evacuazione ematoma) se indicato;
  • Corticosteroidi ad alte dosi se compressione midollo;
  • Gestione danno sfinterico e prevenzione infezioni urinarie;
  • Gestione danno trofico cutaneo, osseo, muscolare ed articolare;
  • Terapia riabilitativa.

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Francesca Mazziotta.

 



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