Il Cervello: Malattia di Parkinson - lezione della Dott.ssa Francesca Mazziotta

Scritto da Redazione | 27 Novembre 2012

Pubblichiamo una sintesi della lezione, tenuta lunedì 26 novembre 2012, dal tema “Malattia di Parkinson e parkinsonismi” della Dott.ssa Francesca Mazziotta.

Malattia di Parkinson e parkinsonismi

Il Parkinson è un disturbo del movimento caratterizzato dalla triade:

• ipocinesia
• ipertono
• tremore

L’aspetto fisiopatologico della malattia di Parkinson ha, come base neurofisiologica la ridotta funzionalità del sistema dopaminergico mesencefalico, determinata dalla degenerazione dei neuroni della “substantia nigra”.  La ridotta “competenza” di questi neuroni comporta una serie compromissioni “a catena” sui sistemi diencefalici e cerebellari deputati al corretto svolgimento e controllo del movimento e del tono muscolare.

Le strutture coinvolte nella malattia di Parkinson si trovano in aree profonde del cervello, note come gangli della base (nuclei caudato, putamen e pallido), che partecipano alla corretta esecuzione dei movimenti (ma non solo). La malattia di Parkinson si manifesta quando la produzione di dopamina nel cervello cala consistentemente. I livelli ridotti di dopamina sono dovuti alla degenerazione di neuroni, in un'area chiamata Sostanza Nera (la perdita cellulare è di oltre il 60% all'esordio dei sintomi). Dal midollo al cervello cominciano a comparire anche accumuli di una proteina chiamata alfa-sinucleina. Forse è proprio questa proteina che diffonde la malattia in tutto il cervello. La durata della fase preclinica (periodo di tempo che intercorre tra l'inizio della degenerazione neuronale e l'esordio dei sintomi motori) non è nota, ma alcuni studi la datano intorno a 5 anni.

Le cause della malattia di Parkinson e dei parkinsonismi sono, verosimilmente, molteplici. La degenerazione dei neuroni nigro-striatali è un punto di unione. Molteplici fattori sono stati considerati, nel corso del tempo, come fattori potenzialmente coinvolti nella eziopatogenesi della M. di Parkinson idiopatica, ma fino ad ora non vi è una causa univocamente identificata come fattore scatenante. Le cause sono da ricercare tra:

• Stress ossidativo
• Virus lenti
• Agenti tossici (MPTP)
• Apoptosi
• Alterazioni del metabolismo mitocondriale

Le cause, quindi, non sono ancora note. I fattori sono principalmente:

• Genetici: alcune mutazioni note sono associate alla malattia di Parkinson. Tra i geni individuati quelli più importanti sono: alfa-sinucleina (PARK 1/PARK 4), parkina (PARK-2), PINK1 (PARK-6), DJ-1 (PARK-7), LRRK2 (PARK-8) e la glucocerebrosidasi GBA. Circa il 20% dei pazienti presenta una storia familiare positiva per la malattia. Si stima che i familiari di persone affette da malattia di Parkinson presentino, rispetto alla popolazione generale, un rischio di sviluppare la patologia lievemente superiore.
• Fattori tossici, esposizione lavorativa: il rischio di malattia aumenta con l'esposizione a tossine quali alcuni pesticidi (per esempio il Paraquat) o idrocarburi-solventi (per esempio la trielina) e in alcune professioni (come quella di saldatore) che espongono i lavoratori a metalli pesanti (ferro, zinco, rame).

Sono stati identificati alcuni difetti genetici legati a forme di Parkinson famigliari che tipicamente hanno una insorgenza giovanile (40-50 “early onset”). Non vi sono ancora univoche alterazioni genetiche riguardanti la forma idiopatica o tardiva ( “late onset”). Uno studio (Scott WK et al JAMA 2001; 286:2239-44), che ha valutato quest’ultima forma ha identificato difetti poligenici. Nella popolazione Islandese sono stati identificati fattori genetici legati al late- onset Parkinson. Alcuni studi indicano che la degenerazione neuronale sarebbe legata ad alterazioni genetiche del sistema di degradazione delle proteine dei neuroni (sistema ubiquitino-proteosomiale). (Mouradian MM Neurology 2002;52;58:179-85).

La ricerca dei sintomi, la diagnosi e la diagnosi differenziale.

La malattia di Parkinson, nella definizione classica, prevede la triade ipocinesia, tremore, ipertono. L’inizio dei sintomi è solitamente monolaterale. Nei parkinsonismi, non è presente la triade sintomatologica e vi si associano altre caratteristiche che sono tipiche della malattia di Parkinson avanzata e spesso i/il sintomo/i sono bilaterali “ab initio”. Tuttavia, non sempre la malattia di parkinson esordisce con tutti i sintomi contemporaneamente, non sempre riusciamo a valutare il paziente quando la malattia è ancora monolaterale. Inoltre, da un punto di vista patogenetico, l’evoluzione della malattia di Parkinson fa supporre che vi sia un continuum fra il Parkinson e i Parkinsonismi (almeno quelli degenerativi) con possibili meccanismi comuni

I sintomi motori sono:

• Rigidità: segno caratteristico che, per molto tempo, può rappresentare l’unico segno clinico rappresentato da un aumento del tono muscolare. Caratteristica la distribuzione: inizialmente nella muscolatura assiale, cervicale, e prossimale degli arti con successivo coinvolgimento distale con iniziale prevalenza dei gruppi muscolari flessori e adduttori. Vi è una ipertonia plastica che di cui correlato  semeiologico è il fenomeno della “ruota dentata” o “troclea”.
• Tremore: tremore (4-6 hz) che si manifesta a riposo, ma si può osservare molto bene alle mani anche quando il paziente cammina. . Il tremore può essere un sintomo d'esordio di malattia, ma, spesso, non presenta un'evoluzione nel corso degli anni. Avviene tramite la contrazione dei muscoli antagonisti. Nelle forme avanzate il movimento attenua, ma non diminuisce, il tremore. Accentuato dagli stress emotivi (ma anche di calcolo).Si localizza nelle parti distali degli arti una forma particolare delle fasi iniziali è il movimento di abduzione-adduzione del pollice associato alla flesso-estensione delle altre dita che simula il “contare le monete”. Solo raramente e, solitamente nelle fasi avanzate, vi è un interessamento del capo e delle labbra.  Un altro tipo di tremore riferito di frequente anche nelle fasi iniziali di malattia è il "tremore interno"; questa sensazione è avvertita dal paziente ma non è visibile. 
• Acinesia (ipocinesia): è la ridotta (in modo più o meno drastico) motilità (volontaria, automatica, associata, e riflessa). Bradicinesia: è riferita al globale rallentamento di qualsiasi movimento. Impoverimento generalizzato dei movimenti automatici accessori ( come ad esempio gesticolare durante un colloquio, moto ondulatorio delle braccia durante il cammino etc...). Gran parte dei pazienti è consapevole della bradicinesia, che viene riferita come sintomo fastidioso, in quanto rende molto lenti anche i movimenti più semplici. Può interferire con la maggior parte delle attività della vita quotidiana, come lavarsi, vestirsi, camminare, passare da una posizione all'altra (per esempio da seduti ad in piedi), girarsi nel letto. Si evidenzia facendo compiere al soggetto alcuni movimenti di manualità fine, che risultano più impacciati, meno ampi e più rapidamente esauribili per cui, con la ripetizione, diventano quasi impercettibili.
• Postura/deambulazione: Le alterazioni date dal tremore, dalla acinesia, ma soprattutto dall’ipertono comportano gravi ripercussione sulla postura del paziente parkinsoniano. Camptocormia: il paziente appare in leggera flessione del tronco e del collo con le spalle in avanti, le braccia aderenti al torace con gli avambracci in lieve flessione e intraruotati. L’inizio della marcia: è difficoltoso con una sorta di piede magnetico, incollato a terra e riesce a camminare solo dopo ripetuti tentativi. Festinazione: il paziente, durante la marcia ha una marcata tendenza alla anteropulsione , è come se cercasse il suo centro di gravità. Freezing (o acinesia paradossa): il paziente si blocca nel tentativo di superare un ostacolo o un passaggio difficoltoso. Analogamente il paziente è difficilmente in grado di  cambiare velocemente direzione sia nel “dietro-front” che nei movimenti di lateralità. Movimenti oculari: solitamente normali. Talora possono esservi alterazioni dei movimenti coniugati di verticalità verso l’alto o una ridotta velocità dei movimenti saccadici.

Disturbo del cammino

• Si osserva una riduzione del movimento pendolare delle braccia (in genere più accentuato da un lato), una postura fissa in flessione e un passo più breve. Talvolta si presenta quella che viene chiamata "festinazione", cioè il paziente tende a strascicare i piedi a terra e ad accelerare il passo, come se inseguisse il proprio baricentro, per evitare la caduta. In questo modo la camminata diventa simile ad una corsa a passo molto breve. Per il paziente con festinazione diviene difficile arrestare il cammino una volta che è arrivato a destinazione.
• Durante il cammino, in alcuni casi, possono verificarsi episodi di blocco motorio improvviso ("freezing gait" o congelamento della marcia) in cui i piedi del soggetto sembrano incollati al pavimento. Il fenomeno si può manifestare come un'improvvisa impossibilità ad iniziare la marcia o a cambiare la direzione. Oppure, si osserva quando il paziente deve attraversare passaggi ristretti (come una porta od un corridoio) o camminare in uno spazio affollato da molte persone. Il freezing è una causa importante di cadute a terra, per questo è importante riconoscerlo. Questa difficoltà può essere superata adottando alcuni "trucchi", quali alzare le ginocchia, come per marciare o per salire le scale oppure considerare le linee del pavimento come ostacoli da superare. Anche l'utilizzo di un ritmo verbale, come quello che si utilizza durante la marcia militare, può risultare utile. Il "freezing" della marcia non si manifesta salendo le scale o camminando in acqua. Alcune tecniche riabilitative prendono spunto da ciò per rieducare al passo il paziente.

Sintomi non motori.

• Disturbi sensitivi: non vi sono alterazioni significative delle sensibilità oggettive. Tuttavia i pazienti lamentano spesso alterazioni soggettive della sensibilità ( parestesie, crampi muscolari).
• Salivazione: la scialorrea, espressione di una non adeguata deglutizione è spesso presente.
• Disfunzioni vegetative: iperidrosi con associata secrezione sebacea (specie al volto).
• Stipsi: elemento costante ed ingravescente.
• Talvolta disturbi minzionali: pollachiuria, nicturia, incontinenza.
• Alterazioni della termoregolazione.
• Ipotensione ortostatica nel 10% dei pazienti (solitamente non così drammatica come in altre sindromi e solitamente nelle fasi avanzate della malattia).
• Depressione: i sintomi depressivi e la depressione nelle varie forme è presente nel 20-40% dei pazienti parkinsoniani. E’ stimato che sia presente la forma di depressione maggiore nel 5-10 % dei casi mentre il rimanente 10-30% sia imputabile ad altre forme di depressione (ricorrente, da disturbo dell’adattamento). La depressione comporta al malato parkinsoniano: eccesso di disabilità, peggioramento della qualità della vita, un incremento del di stress del care-giver; rappresenta inoltre: un marker per i rischi di correlati a sintomi psichici (delirium, deficit cognitivo) una più rapida progressione degli aspetti cognitivi degenerativi. La depressione nei pazienti parkinsoniani è trattata, e non sempre in modo efficace, solo nel 30% dei pazienti.
• Ansia: spesso (40%)i pazienti con PD presentano ansia in varie forme. Disturbo d’ansia generalizzato
• Attacchi di panico ( specie correlati con in fenomeni on-off)
• Disturbo ossessivo compulsivo: Si tratta di comportamenti ripetitivi mirati alla ricerca di piacere e di gratificazione personale, come l'assunzione eccessiva di cibo, il gioco d'azzardo, lo shopping, l'ipersessualità o la dipendenza da internet. Possono manifestarsi in una minoranza di pazienti, spesso durante l'effetto dei farmaci dopaminergici. Il neurologo curante deve essere informato subito di questi comportamenti, per provvedere a modificare la terapia dopaminergica e, se necessario, per programmare interventi di sostegno psicologico.
• “Psicosi”
• Allucinazioni: presenti nel 15-40% dei pazienti con PD (d.d. con LBD), sono in genere visive, ma possono essere, ancora più raramente, anche uditive e olfattive; per lo più il paziente vede oggetti, persone od animali che non esistono.
• Delirium : presente nel 5% sono convinzioni non consistenti con la realtà, a volte correlate alle allucinazioni.
• Fatica:  Viene riferita come mancanza di forza, di energia e senso di stanchezza. Non sempre risponde alla terapia dopaminergica e si può presentare anche quando il paziente è perfettamente compensato dal punto di vista motorio. Può avere un forte impatto sulla qualità di vita del paziente.
• I disturbi dell'olfatto: Molti pazienti riferiscono di disturbi dell'olfatto (la capacità di avvertire gli odori), che esordiscono anche molti anni prima delle prime manifestazioni motorie,. La disfunzione olfattiva permane nel tempo e non sembra variare con la terapia farmacologica.
• I disturbi del sonno: I disturbi del sonno sono frequenti e possono coinvolgere fino al 70% dei pazienti. Si manifestano sia all'esordio di malattia che durante il suo decorso. Le manifestazioni sono molteplici, determinate dalla patologia sottostante e dai farmaci utilizzati. I disturbi del sonno includono:
• Insonnia: si manifesta durante le ore notturne con difficoltà all'addormentamento, risvegli precoci o ripetuti risvegli notturni. I risvegli notturni sono spesso dovuti a rigidità e bradicinesia (con conseguente difficoltà nel cambiare spontaneamente la posizione nel letto) o alla frequente necessità di urinare (nicturia).
• Eccessiva sonnolenza diurna: la sonnolenza diurna è spesso indipendente dall'insonnia notturna. È un sintomo che può avere un forte impatto sulla qualità di vita del paziente, rendendo difficile lo svolgimento di alcune attività quali leggere, guidare la macchina o svolgere attività sociali.
• Disturbo comportamentale nella fase del sonno (REM): normalmente, durante la fase REM del sonno i muscoli presentano un'atonia (cioè sono completamente rilassati). Invece, chi soffre di REM Behavior Disorder (RBD), può muoversi anche mentre sogna.  Le manifestazioni motorie sono vocalizzazioni, gesti compiuti con le braccia (come combattere, fare a pugni, scalciare). Sembra che il paziente interagisca con il suo sogno. Questo disturbo può essere fastidioso per la persona che dorme accanto al paziente, che rischia di essere, involontariamente, colpita, ma anche per il paziente che rischia di urtare oggetti intorno al letto e farsi male. Questo disturbo del sonno può manifestarsi molti anni prima della comparsa dei sintomi motori della malattia di Parkinson.
• Sindrome delle gambe senza riposo (restless legs sindrome, RLS): alcuni pazienti avvertono un fastidio alle gambe, associato alla necessità di muoverle continuamente. Questo disturbo compare e s'intensifica durante le ore serali e notturne.

Deficit cognitivi:

• MCI: presente nel 50% dei pazienti con PD. E’ piuttosto tipico il deficit delle funzioni esecutive. E’ presente spesso la compromissione delle capacità visuo-spaziali e attentive.
• Demenza: presente nel 20-30% dei pazienti con PD. Con prevalenza cumulativa (considerando la storia clinica della malattia) del 79%. Nella PD insorge tardivamente (d.d. con LBD).

Terapia farmacologica

I farmaci nella terapia del Parkinson sono: Levodopa, Agonisti della dopamina, Inibitori delle monoaminossidasi, Catecol o-metiltransferasi, Anticolinergici, Farmaci bloccanti del glutammato.

Oltre alla somministrazione dei farmaci appena descritti, è possibile seguire una terapia parallela per il controllo dei sintomi secondari e per migliorare la qualità di vita del paziente:

• farmaci per la cura della depressione
• farmaci per la cura dell'ansia
• farmaci per la cura della stipsi
• esercizi al lettino o tappeto, migliorando i passaggi posturali (esercizi di “tonificazione muscolare”, rotoli e posture invertite, esercizi in quadrupedia, in ginocchio, a cavalier servente, esercizi da seduti di controllo e coordinazione)
• esercizi di respiratoria e di svincolo dei cingoli
• esercizi di coordinazione, funzionali al cammino (esercizi in deambulazione, percorsi)

Questa è la foto di due personaggi, molto noti, che sono stati colpiti dal morbo di Parkinson: Il Papa Giovanni Paolo II e l'attore Michael J. Fox

Per concludere vi consiglio la lettura del libro di Oliver Wolf Sacks “ Risvegli”.

Oliver Wolf Sacks è un neurologo e scrittore inglese, che vive e lavora negli Stati Uniti d'America, autore di diversi libri di successo basati sulle storie cliniche e umane dei propri pazienti e delle loro patologie neurologiche.

Il suo libro più noto è "Risvegli", dal quale è stato tratto il film omonimo con Robin Williams e Robert De Niro.

Per dieci anni, fra il 1917 e il 1927, una grave epidemia di encefalite letargica (malattia del sonno) invase il mondo. Quasi cinque milioni di persone furono colpite dal male. Poi l’epidemia scomparve, improvvisamente e misteriosamente come era sopraggiunta. Una minuscola frazione dei malati sopravvisse, in una sorta di perpetuo torpore, fino al 1969, quando un nuovo farmaco, la L-dopa, permise di risvegliarli. Oliver Sacks, fra il 1969 e il 1972, somministrò questo farmaco a più di duecento malati al Mount Carmel Hospital di New York. Risvegli racconta le storie di venti di loro.

Dr.ssa Francesca Mazziotta.