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01 Febbraio 2013
Giovedì 24 gennaio 2013 si è svolta la 2° lezione del Dott. Nicola Limma su: "Il Fegato e le sue malattie". In questa seconda lezione, il Dott. Limma ha parlato delle malattie del fegato, quali l’epatite acuta e cronica, la cirrosi, la epatocarcinoma e le patologie delle vie biliari.
EPATITE ACUTA
Purtroppo la nostra “natura” è imperfetta e quindi sottoposta alla possibilità di ammalarsi !
Quindi anche il nostro fegato è destinato a subire (come del resto tutti gli altri organi) l’azione di agenti aggressivi di varia natura: infettanti, degenerativi o cancerogeni.
Le conseguenti malattie si presentano in forma acuta o cronica, questa sempre come mancata guarigione della forma acuta.
Anche la forma cancerogena è considerata qualche volta una nefasta complicanza della malattia cronica (vedi bronchite cronica e, come vedremo, epatite cronica).
Molto rare sono le malattie infettive batteriche del fegato, al contrario della notevole frequenza invece delle malattie infettive virali.
La differenza fondamentale fra questi due agenti morbigeni consiste nel fatto che i batteri sono capaci di vita autonoma (si adattano a vivere in idonei ambienti anche fuori dalla cellula, che rappresenta pur sempre il loro bersaglio finale), mentre i virus sono obbligati a “risiedere” all’interno della cellula in quanto necessitano degli stessi “componenti alimentari” che utilizza la cellula “ospite”; al di fuori di questo ambiente essi non si riproducono, non vivono e quindi diventano aggredibili e vengono distrutti dalle difese immunitarie dell’organismo.
I “virus epatotropi” (cioè agenti con particolare predilezione per il tessuto epatico, così come avviene per altri virus con predilezione per altri organi, vedi il virus influenzale per l’apparato respiratorio!) aggrediscono il nostro fegato con due modalità: via alimentare (detta anche oro-fecale) ed ematica.
La prima modalità è tipica del virus dell’epatite acuta dal virus epatitico A (HAV : Hepatitis A Virus ) che si contrae con alimenti inquinati (acqua, frutta, verdure, cozze, ecc.).
La seconda modalità è tipica dei virus epatico B ed epatico C ( HBV Hepatitis B Virus e Hepatitis C Virus) e si contrae con il sangue o suoi componenti attraverso le trasfusioni, con siringhe inquinate nei tossici-dipendenti e nei rapporti sessuali trasgressivi.
L’epatite acuta delle due forme (alimentare o ematica) non dà segni significativi, tranne nei casi in cui è presente ittero (colorito giallo delle sclere oculari e della pelle); modesti disturbi dispeptici non sono discriminanti.
L’aspetto macroscopico non denota alcun danno esteriore.
Il danno procurato dal virus consiste nella “necrosi cellulare” ossia nella morte della “cellula ospitante” evidenziato con esami bioumorali dall’aumento di alcuni enzimi liberati dalla dissoluzione della cellula, tra i più noti le “transaminasi “.
Circa il decorso successivo, è noto che l’epatite da HAV và incontro a completa guarigione senza postumi; mentre quella procurata dai virus HBV e HCV può seguire un doppio percorso: una completa guarigione oppure, se la malattia supera i sei mesi, non darà alcuna guarigione ma, anzi, proseguirà nel suo decorso patologico con il persistere di quelle “necrosi” cellulari (e con i relativi incrementi degli enzimi specifici, le “transaminasi) che condurranno ad una graduale ma progressiva distruzione del tessuto epatico.
I settori dove verrà a mancare il tessuto epatico sarà sostituito da un tessuto cicatriziale riparatore.
EPATITE CRONICA
Riepilogando la tipica anatomia patologica del fegato epatitico, da un lato si ha la morte delle cellule e dall’altro la creazione di un tessuto riparatore, elementi plastici questi che avanzeranno sempre di più nei casi in cui la infezione cronica evolva verso la cirrosi conclamata.
Nella forma evolutiva, che non ha avuto effetti benefici dalle terapie instaurate, i danni nel tessuto epatico si incrementeranno, dando origine ad alterazioni funzionali, a rilievi obiettivi e disturbi soggettivi che diventeranno conclamati nella fase più avanzata della cirrosi.
Le dimensioni del fegato in questa fase aumenteranno così come la sua consistenza, può comparire un lieve ittero della cute e delle sclere (sub-ittero), i disturbi digestivi saranno più frequenti ed intensi.
Ma saranno sopra tutto le alterazioni della struttura epatica che orienteranno il medico verso una “epatite cronica evolutiva”.
Queste lesioni saranno evidenziate dalle indagini ematiche e, sopra tutto, dallo studio del tessuto epatico prelevato con la “biopsia”.
Con questa tecnica saranno evidenti quei rivolgimenti del tessuto epatico sopra descritti che porteranno ad una scomparsa progressiva del tessuto specifico epatico, programmato per la produzione di sostanze fondamentali per la vita e la funzione del nostro organismo.
CIRROSI EPATICA
E’ questo il quadro finale anatomico, funzionale, soggettivo, laboratoristico e clinico cui và incontro il Paziente che non ha avuto alcun beneficio dalle terapie praticate.
E’ da sottolineare il fatto che in questa fase finale della malattia epatica ( che spesso ha durata di decenni nel suo lungo percorso ) il contributo del virus che ha dato origine alla malattia non ha più alcun rilievo.
Si è innescata infatti una attività autoperpetuante che non dipende più dall’agente che ne ha causato l’origine.
E’ invece da ricordare appena, per la sua importanza ma anche per la sua complicata struttura e funzione, il contributo del nostro sistema immunitario di difesa nella evoluzione di questa terribile malattia.
Con il passare degli anni, impercettibilmente ma inesorabilmente, del nostro meraviglioso “laboratorio” non rimarranno che piccole porzioni integre, le quali tuttavia continueranno a dare fino alla fine il loro pur minimo contributo alla salute del Paziente.
Ci sarà una rigenerazione di tessuto epatico ma sarà a forma di “noduli” isolati e non integrati nel normale tessuto e quindi senza quella funzione specifica e tipica del tessuto epatico.
Dalle modifiche strutturali suddette ne conseguirà una morfologia ed una consistenza che fece dire di quest’organo ad un grande studioso francese di anatomia patologica nei primi anni del 1800,
Renè Laennec, “fassi come sughero” !
Nelle fasi finali, le complicanze daranno luogo al quadro clinico della “cirrosi scompensata” che renderanno il paziente invalido e a rischio della vita da un giorno all’altro.
La mancata produzione di albumina produrrà il quadro drammatico dell’ “ascite”, cioè una trasudazione e una raccolta di plasma nella cavità addominale, con enorme sua distensione, che spesso costringerà i Curanti ad una estrazione cruenta ( con lo strumento detto “trequarti”).
L’indurimento del tessuto epatico dovuto alla cicatrizzazione diffusa e compatta e alla rigenerazione nodulare, distruggendo la sua ricchissima rete di capillari, impedirà il passaggio di sangue dalla “vena cava” alla “vena porta” che convoglia il sangue dal fegato verso la circolazione sistemica con tutti i suoi elaborati, prevalentemente proteine funzionali da distribuire per i bisogni di tutto l’organismo; da questa situazione anatomica prenderà anche origine l’insorgenza di “vie venose collaterali” per dare sfogo al flusso ematico ostruito a livello epatico; fra queste, deleteria sarà quella all’altezza dell’esofago sotto forma di “varici esofagee”, causa spesso di emorragia infrenabile e mortale; importante è anche il circolo venoso collaterale della parete addominale.
Per rimanere fra le più frequenti, drammatica appare la complicanza del “coma epatico”, causato dalla mancata neutralizzazione (o disintossicazione) da parte del fegato, oramai “insufficiente”, dei residui proteici (sostanze azotate) ristagnanti nell’intestino che una volta assorbiti e pervenuti al sistema nervoso centrale ne determinano un grave perturbamento fino alla perdita di coscienza, passando da un quadro di torpore mentale ai quattro gradi del coma; infine altra drammatica complicanza è l’ “ittero terminale” ed irreversibile legato alla completa distruzione delle cellule epatiche, anch’esso responsabile della perdita di coscienza del Paziente.
EPATOCARCINOMA
L’insorgenza di questa neoplasia può essere primitiva o secondaria ad una pregressa e persistente epatite cronica o ad una cirrosi (cancrocirrosi ).
E’ dimostrato che in ogni caso la causa di questo quadro patologico è sempre il virus epatitico, sia HBV che HCV.
Il meccanismo attraverso il quale esso produce questa neoplasia risiede nella sua capacità di “integrarsi” nel nucleo della cellula ospitante, ed in particolare nel suo “gene”, e quindi di “deviarne” il suo percorso naturale in senso anomalo, e cioè, in senso neoplastico.
Dal punto di vista anatomico, alle già presenti anomalie tipiche della cirrosi si aggiungeranno cellule epatiche cancerose che nell’arco di pochi mesi distruggeranno il residuo tessuto sano determinando il quadro finale della “insufficienza epatica terminale” che produrrà una delle complicanze su descritte, causa finale del decesso.
PATOLOGIE DELLE VIE BILIARI
Anche le vie biliari possono andare incontro a vari tipi malattie.
Quella più frequente è legata all’ insorgenza di concrezioni minerali nella cistifellea ( calcoli ) e, talvolta, con o senza la cistifellea, anche nel coledoco, ossia nel condotto che veicola la bile nell’intestino.
Queste for
mazioni, più frequenti nel sesso femminile, derivano da una alterata composizione dei componenti della bile, ossia del “colesterolo” prodotto dal fegato, degli “acidi biliari”, ossia acido colico e chenodesossicolico con azione litica sui grassi alimentari e della “bilirubina” (derivata dal catabolismo dell’emoglobina).
Sono quindi costituiti da colesterolo o da bilirubina e, a volte, si presentano con una composizione mista anche a calcio.
Oltre alla classica “colica”, con dolore intensissimo irradiato al fianco destro ed accompagnato da nausea e spesso vomito, possono dare infezione delle vie biliari (colecistite, colangite) e spesso con interessamento del fegato (epatocolangite) e qualche rara volta anche del pancreas (pancreatite).
Questi ultimi quadri clinici sono molto gravi e spesso mettono a dura prova le capacità del Medico e la resistenza del paziente.
La calcolosi colecistica viene solitamente curata con intervento di asportazione oramai da alcuni decenni con tecnica laparoscopica quando non sono presenti complicanze.
Le complicanze infettive di cui si è fatto cenno abbisognano di terapia antibiotica a largo raggio e prolungate che dovranno portare alla eliminazione finale della calcolosi.
Esiste anche una discreta casistica di carcinomi delle vie biliari, spesso sulla base di un cronico processo infettivo innescato dalla calcolosi.
Nicola Limma.
